เอกสารแสดงความยินยอม (Consent Form)
เอกสารแสดงความยินยอม (Consent Form)
ของ ผู้สมัครสมาชิก ผู้ซื้อสินค้าและใช้บริการ
สำหรับกรณีที่เจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลเป็นผู้เยาว์
—————————————-
ข้าพเจ้าทราบว่า ศูนย์กิจการสร้างสุข จำเป็นต้องเก็บรวบรวม ใช้ หรือเปิดเผย (ซึ่งต่อไปในเอกสารนี้เรียกว่า “ประมวลผล”) ข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้า โดยมีรายละเอียดดังนี้
| 1. วัตถุประสงค์ในการขอความยินยอม |
| ให้ศูนย์กิจการสร้างสุข จัดเก็บข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้า ประกอบด้วย ชื่อ นามสกุล ชื่อเล่น อายุ อาชีพ องค์กรที่ทำงาน รวมถึงข้อมูลอื่น ๆ ที่สามารถเชื่อมโยงไปถึงเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลซึ่งปรากฏในส่วนต่าง ๆ ของแบบสอบถามผ่านช่องทางข้างต้น |
| ❏ ให้ความยินยอม ❏ ไม่ให้ความยินยอม |
เนื่องจากเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลไม่อาจให้ความยินยอมได้โดยลำพัง เพราะเป็นบุคคลตามมาตรา 20 แห่งพระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ. 2562ดังต่อไปนี้
❏ ผู้เยาว์ ❏ คนไร้ความสามารถ ❏ คนเสมือนไร้ความสามารถ
ข้าพเจ้ามีความเกี่ยวข้องกับเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล ดังนี้
❏ เป็นผู้ใช้อำนาจปกครอง ❏ ผู้อนุบาล ❏ ผู้พิทักษ์
ทั้งนี้ ก่อนการแสดงเจตนาในครั้งนี้ ข้าพเจ้าได้อ่านรายละเอียดจากเอกสารชี้แจงข้อมูลหรือได้รับคำอธิบายจากศูนย์กิจการสร้างสุข ถึงวัตถุประสงค์ในการประมวลผลข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้าโดยละเอียดและมีความเข้าใจเป็นอย่างดีแล้ว และข้าพเจ้าได้ให้ความยินยอมหรือปฏิเสธไม่ให้ความยินยอมในเอกสารฉบับนี้ด้วยความสมัครใจโดยปราศจากการบังคับหรือชักจูง
ข้าพเจ้าทราบว่าสามารถถอนความยินยอมนี้เสียเมื่อใดก็ได้ เว้นแต่ในกรณีที่มีข้อจำกัดสิทธิตามกฎหมายหรือยังมีสัญญาระหว่างข้าพเจ้ากับศูนย์กิจการสร้างสุขที่ให้ประโยชน์แก่ข้าพเจ้า ข้าพเจ้าทราบว่าการถอนความยินยอมนี้ไม่มีผลกระทบต่อการประมวลผลข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้าที่ได้ดำเนินการเสร็จสิ้นไปแล้วก่อนการถอนความยินยอม
ข้าพเจ้าได้อ่านเอกสารฉบับนี้โดยละเอียดและมีความเข้าใจเป็นอย่างดีแล้วจึงได้ลงลายมือชื่อไว้ เป็นหลักฐาน
(ลงชื่อ) …………………………………………………………. เจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล
(……………………………………………………….)
วันที่…………./……………../…………..
