เอกสารแสดงความยินยอม (Consent Form)

ของ ผู้สมัครสมาชิก ผู้ซื้อสินค้าและใช้บริการ

สำหรับกรณีที่เจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลเป็นผู้เยาว์

—————————————-

          ข้าพเจ้าทราบว่า ศูนย์กิจการสร้างสุข จำเป็นต้องเก็บรวบรวม ใช้ หรือเปิดเผย (ซึ่งต่อไปในเอกสารนี้เรียกว่า “ประมวลผล”) ข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้า โดยมีรายละเอียดดังนี้

1.   วัตถุประสงค์ในการขอความยินยอม
          ให้ศูนย์กิจการสร้างสุข จัดเก็บข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้า ประกอบด้วย ชื่อ นามสกุล ชื่อเล่น อายุ อาชีพ องค์กรที่ทำงาน รวมถึงข้อมูลอื่น ๆ ที่สามารถเชื่อมโยงไปถึงเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลซึ่งปรากฏในส่วนต่าง ๆ ของแบบสอบถามผ่านช่องทางข้างต้น
 
      ❏ ให้ความยินยอม              ❏ ไม่ให้ความยินยอม  

เนื่องจากเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลไม่อาจให้ความยินยอมได้โดยลำพัง เพราะเป็นบุคคลตามมาตรา 20 แห่งพระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ. 2562ดังต่อไปนี้

        ❏ ผู้เยาว์                          ❏ คนไร้ความสามารถ            ❏ คนเสมือนไร้ความสามารถ

          ข้าพเจ้ามีความเกี่ยวข้องกับเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล ดังนี้

        ❏ เป็นผู้ใช้อำนาจปกครอง      ❏ ผู้อนุบาล                        ❏ ผู้พิทักษ์

          ทั้งนี้ ก่อนการแสดงเจตนาในครั้งนี้ ข้าพเจ้าได้อ่านรายละเอียดจากเอกสารชี้แจงข้อมูลหรือได้รับคำอธิบายจากศูนย์กิจการสร้างสุข ถึงวัตถุประสงค์ในการประมวลผลข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้าโดยละเอียดและมีความเข้าใจเป็นอย่างดีแล้ว และข้าพเจ้าได้ให้ความยินยอมหรือปฏิเสธไม่ให้ความยินยอมในเอกสารฉบับนี้ด้วยความสมัครใจโดยปราศจากการบังคับหรือชักจูง

        ข้าพเจ้าทราบว่าสามารถถอนความยินยอมนี้เสียเมื่อใดก็ได้ เว้นแต่ในกรณีที่มีข้อจำกัดสิทธิตามกฎหมายหรือยังมีสัญญาระหว่างข้าพเจ้ากับศูนย์กิจการสร้างสุขที่ให้ประโยชน์แก่ข้าพเจ้า ข้าพเจ้าทราบว่าการถอนความยินยอมนี้ไม่มีผลกระทบต่อการประมวลผลข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้าที่ได้ดำเนินการเสร็จสิ้นไปแล้วก่อนการถอนความยินยอม

          ข้าพเจ้าได้อ่านเอกสารฉบับนี้โดยละเอียดและมีความเข้าใจเป็นอย่างดีแล้วจึงได้ลงลายมือชื่อไว้                                 เป็นหลักฐาน

                            (ลงชื่อ) …………………………………………………………. เจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล

                                      (……………………………………………………….)

                                         วันที่…………./……………../…………..

Back to Top